發病後 I-糖的病患體內不是胰島素完全闕如就是胰島素嚴重不足。就算處在蜜月期間，你每天還是必須使用胰島素治療。

血糖想要完全達到理想又安全的目標幾乎是不可能的任務。由於干擾代謝的因素太多，大多數情況下，血糖在趨穩一陣子後就會改變而需要再度調整。很嚴格地治療後，約有 60～80% 的實際紀錄能命中血糖的目標區。

雖然已經脫離了險境，日常生活中血糖太高或是太低仍是個極大的威脅，而且這些治療後的併發症都是即時性的。為了更健康，你必須學會如何立即且正確地處理這些窘境，以減少無謂的住院救助，從而提升治療的自信心。

在嚴格地治療血糖的過程中，一週內發生數次輕、中度低血糖很常見，但卻是治療過程中會遭遇到的最大生理及心裡的障礙。低血糖時會出現令人不舒服的感覺，每個人的經驗都不太一樣，且不一定每次出現的症狀均相同。你也不必驚訝，隨著歲月增長，低血糖的主要症狀也會改變。重點是，不管是哪種改變，你都要能明確地辨識出來。

過去許多與低血糖（hypoglycemia）相關的研究報告裡每個作者所界定的低血糖都不一樣。2017 年，『美國糖尿醫學會（ADA）』依據『國際低血糖研究小組』的建議，將低血糖定義如下表，這也是目前臨床上有關低血糖的共識（Diabetes Care, Dec. 2017）：

由於低血糖的主要症狀會隨著年齡增長而改變，相較於成人，兒童在較高的血糖值時可能就會促發低血糖的感覺，懷疑是低血糖時，你只能立刻測血糖加以排除，如果血糖值落在 70 mg/dl 左右或以下，那麼很確定就是低血糖。

就算有 CGM 相伴，只要你使用胰島素治療一天，不等級別的低血糖風險就存在一天。低血糖不一定能找到即時的原因，通常出現在非常規的運動後、夜間睡覺時、餐前胰島素估算過高、誤餐、飲酒或是生病時。腹瀉時，如果沒有適當地減少胰島素，常會出現低血糖。

低血糖後的生理反應，主要來自兩個路徑：

1. 起初，血糖太低時體內會分泌反向調控荷爾蒙 - 主要是腎上腺素（這是體內在面對危機時所分泌的『戰或逃』荷爾蒙） - 想讓血糖升高，因而出現症狀 - 自律神經性低血糖徵兆。

2. 進一步惡化後，大腦因無足夠血糖以維持正常運作時產生更嚴重的症狀 - 中樞神經性低血糖徵兆。

低血糖時最可能出現的症狀如下：

治療低血糖的三部曲：

1. 身邊一定要有隨手可得的葡萄糖錠。葡萄糖錠是最有效率的低血糖的解藥，每公斤體重給 0.15（～0.3）公克的葡萄糖，均能使血糖在 15 分鐘左右上升約 30～40（～70）mg/dl，矯正後的血糖目標則是 100 mg/dl。你必須試一試你買到的葡萄糖錠，並確定一個適合自己的劑量加以註記，過量矯正只會使血糖波動變大並無實質的益處。譬如是運動引起的低血糖，你可以給每公斤體重 0.3 公克的葡萄糖，但平時兩餐間的低血糖則給每公斤體重 0.15 公克的葡萄糖可能就足夠了，給完後如離下一餐還很久，你可以使用『臨時基礎率』，將下一餐前的基礎率調降 10～25％，這樣就不必給額外的點心。緊急不必計算的話，『15-15 法則』適用於兒童以外的大多數人，則口服 15 公克的葡萄糖及 15 分鐘後再測血糖，約能讓血糖上升 35～40 mg/dl。

2. 養成習慣，當出現低血糖的症狀且實測血糖接近 70 mg/dl 時，立即服用葡萄糖錠以快速提升血糖。想讓葡萄糖錠能立即發揮作用，必須喝水來幫助胃部快速排空。

3. 服用葡萄糖錠 15 分鐘後再測血糖，以了解血糖的變化。血糖未能如預期地上升時，得再重複使用一次等量的葡萄糖錠，直到血糖上升至安全範圍為止。

+. 矯正血糖需要時間及耐心，最好在手機上設立一個常駐型 15 分鐘的倒數計時器或直接用倒數計時器 15 分鐘，以免心慌過度矯正低血糖。

註一：在無任何低血糖的症狀下，如剛好是進餐前測得血糖值在 65～70 mg/dl 之間，無其它疑慮時可以不用葡萄糖錠立即進餐，等進餐後再施打進餐胰島素。但血糖 ≦ 65 mg/dl 時 - 特別針對 6 歲以下兒童 - 不論有無低血糖的症狀，均應立即給予葡萄糖錠治療，要確認血糖已經上升後，才能進餐，如此才能防止進一步惡化成嚴重低血糖。會如此考量有一部分原因是血糖機本身存在的不準度，實際血糖值有可能比測出值更低。

註二：兒童、青少年及初成人期，因成長代謝的變動、活動量多及飲食變化大等，很容易導致胰島素的使用劑量不正確，與一般成年患者相比更容易觸發低血糖事件；其中肥胖、活動量大及低 A1C 者，更容易出現嚴重低血糖。

註三：白天兩餐之間的低血糖經過矯正後通常都不需要追給小點心，但運動引起的低血糖及睡前或半夜出現的低血糖則必須在矯正後適當地減少基礎胰島素，及或加給適量的緩效的 CHO（如低脂牛乳）。

註四：如平常的血糖都是偏高，則低血糖的警示症狀會在較高的血糖水位時就出現，這如同一次假警報，此時就不該給含 CHO 的額外點心。同理，如經常出現低血糖，則低血糖的警示症狀會在較低的血糖水位才出現；如反覆出現較嚴重的低血糖，則自律神經性低血糖的警示水位會接近或低於中樞神經性低血糖的警示水位，如此自律神經性低血糖的保護警示症狀會消失，導致無預警地直接出現意識混亂、意識喪失或癲癇發作的「無警覺性低血糖」，這樣就很危險。（參考『運動的策略 - 無警覺性低血糖』一節）

其它替代葡萄糖錠的食材：

葡萄糖錠不是唯一能矯正低血糖的仙丹，但它是最速效的葡萄糖，預期性佳，而且服用葡萄糖錠比較像是一次治療。身邊沒有葡萄糖錠時，只要是含糖的食材都可以成為葡萄糖錠的替代品，常用者如下：

.. 果汁或碳酸飲料（非低卡少糖者）。每種產品的含糖量不同，由標籤上標示的 CHO 總量來決定用量。有腎功能障礙者，不要飲用橘子汁，因其鉀離子含量很高。120 cc 橘子汁 = 12g CHO

.. 一顆方糖 ＝ 5g CHO

.. 砂糖（一大匙 ＝ 12g CHO；一茶匙 ＝ 1/3 大匙 ＝ 4g CHO，以下類推)或糖包（依外包裝的標示）

.. 蜂蜜（一大匙 ＝ 17g CHO)

.. 糖漿（一大匙 ＝ 13g CHO)

註一：第一次使用某種替代產品時最好能加測 15 分、30 分、1 小時及 2 小時後的血糖變化，以了解該產品的特性。如果你配有 CGM，這些看似繁複的工作就能變得簡單。

註二：低血糖常伴隨著噁心、嘔吐，使用矯正血糖的食材時，最好分多次、少量給予。

註三：除非你是 insulin pump 的使用者或正要進餐，在矯正低血糖後可以給一份長效含醣的點心，如牛乳等，以維持血糖於正常水平。

嚴重低血糖的處置：

1. 由於治療技術的進步，嚴重低血糖的發生率已經明顯地下降，近期的研究也顯示，與以往相比，A1C ＜ 7％ 的族群罹患嚴重低血糖的風險也未顯著地增加。無論如何，多懂一些處理的技巧才不至於在突然遭遇時慌慌張張。嚴重低血糖通常伴隨著太噬睡、意識不清、昏迷或癲癇發作等等，此時宜將病患維持成『復原臥姿（recovery position；如下圖）』，等待救援。

2. 在上述情況下，不要試圖給葡萄糖錠或其它含糖食物，由於病人已經無法吞嚥，很容易嗆到。

3. 不要怕使用昇糖素，在嚴重低血糖時它只有好處。請立即將備用的『昇糖素』取出（平時應將『有效期限』註記在明顯處），以注射空針將 1 CC 的『溶解液瓶』倒置後抽出，然後注入『粉劑瓶』內，拔出針頭後用兩手掌前後輕輕地揉搓使藥劑完全溶解（不要用上下搖動的方式），然後重新插入空針，倒置藥瓶抽出藥液。註：如昇糖素真的過期了（不是很妥當），如不會延誤治療，緊急時拿來試一試也不會造成任何傷害。最好全家人都能熟習昇糖素的使用，請上網查看一些正確的示範動作，並定期複習一次（註）。

4. 施打昇糖素的針頭較筆針針頭長，可在大腿或臀部，不經酒精棉球消毒直接打入肌肉（皮下亦無妨）內。除體重 ＜ 25 公斤者（或＜ 12 歲）打半支外，其餘打一支，劑量過高容易產生副作用。追打昇糖素不但沒有什麼好處，且徒增副作用罷了。

5. 在昇糖素打完 5～10 分鐘內就能發揮效用。等 10～15 分鐘後如意識仍未清醒，或無法進食的話，或你可能在當下有無法勝任的疑慮等等，請即刻叫救護車，並告知血糖過低昏迷，迅速到醫院急診室尋求協助。通常在救護車到達前病患已經清醒了，就可以不去醫院。

6. 昇糖素注射後的藥效會持續 30～60 分鐘，在這段時間內也是最容易出現噁心、嘔吐等副作用的時段，打完昇糖素 30 分鐘內應避免進食。

7. 每 15～30 分鐘監測血糖一次，等患者的意識清醒且能順利地吞嚥後給予一些含糖食物。通常嚴重低血糖治療後會呈現血糖偏高，此時不能用矯正胰島素給予矯正。

二代昇糖素（更新於 2021 年 11 月 25 日）：

傳統的「昇糖素急救包（Glucagon Emergency Kit）」在緊急使用時需將粉末溶解均勻後才能使用，就是少了那麼一點點便捷性。新開發的二代昇糖素為水溶性即用型，除了能改善救援的時效（縮短準備時間）及減輕照護上的壓力（讓不具備照護經驗者也能從容使用）外，也讓「仿生胰臟（bionic pancreas）」的實踐更趨成熟。簡介已經上市的新型昇糖素（使用細節及副作用等，請事先詳讀說明書），如下：

1. Gvoke HypoPen 為水溶性的即用型皮下注射針劑，有 auto-injector（自助注射器） 和 prefilled syringe 兩種款式 及 兩種劑量可供選擇：0.5 mg/0.1 mL 適用於兒童（2 < 年齡 < 12 或體重 < 45 公斤）；1 mg/0.2 mL 適用於青少年及成人（年齡 > 12 或體重 > 45 公斤）。2 歲以上皆適用。

2. HypoPal（Dasiglucagon）亦為水溶性的即用型皮下注射針劑，單一劑量含 0.6 mg/0.6 ml，亦有 auto-injector 和 prefilled syringe 兩種款式可供選擇。6 歲以上皆適用。

註一：在包含未受訓者的「易用性研究（Usability study）」中，使用「自助注射器型」與傳統的「昇糖素急救包（Glucagon Emergency Kit）」相比，前者的成功率為後者近 3 倍（88％ vs 31％）；且救援時間較同款「筆針型」快 2 倍多（48 sec. vs 109 sec.）。二代昇糖素與傳統昇糖素的療效相當。

註二：使用自助注射器時要按壓 5～10 秒，確保劑量完全施打後才離手。

註三：上述兩品牌均未完成開發 mini-dosing pen，目前還無法應用於迷你劑量昇糖素（Mini-dose Glucagon）的治療（參考『迷你劑量昇糖素』一節）。

註四：建議備用兩劑的好處：1、劑量不足時，便於施打第二劑；2、可在異地備用（如在學校及住處分別備用）

3. 「鼻內昇糖素（Baqsimi）」為鼻腔置入式昇糖素粉末，一劑含量 3 mg。使用時，塞入一側鼻腔內將全部劑量按壓到底置入，不用配合吸氣吸入，因此意識不清或昏迷的狀況下也能使用、也不受鼻塞影響。吸入 15 分鐘後如血糖未達 70 mg/dl，可以立即使用第二劑，所以身邊需要儲備兩劑應急使用。4 歲以上皆適用。鼻內與肌內兩種劑型相比，矯正低血糖的平均時間略同（16 min. vs 13 min.)，但在嚴重低血糖的緊急救援使用意願上，鼻內式顯著地增加。

4. 禁用昇糖素者包含罹患「嗜鉻細胞瘤（ Pheochromocytoma）」、「胰島素瘤（Insulinoma）」、對昇糖素及其內任何賦形劑過敏者。

預防致災性低血糖（更新於 2023 年 09 月 18 日）：

.. 第一級低血糖：遵循 15-15 法則處理，可重複實施

.. 第二級低血糖：在 15-15 法則處理後仍無法脫離第二級低血糖，備用《昇糖素》，考慮就醫

.. 第三級低血糖：即刻使用《昇糖素》，呼叫 911，準備急診

.. 註：只要病患《無法》或《不願意》進食，低血糖時處理方式均為使用《昇糖素》

出現低血糖時，除了即時的治療外，你必須重新評估你治療的策略。同一個時段再現性的低血糖，就表示胰島素的劑量必須調整。要思考的方向：或許是食物的含醣量估計有誤，或是基礎胰島素的設計不佳，或是運動前未適當給予額外的含糖食物等等。有關半夜低血糖的議題，我會在『運動的策略』那一章節提及。

I-糖缺乏的是胰島素，雖然已經獲得胰島素的治療，但經常出現高血糖（hyperglycemia）仍是無法迴避的事實。在一天 24 小時當中，花在處理高血糖的時間平均都在 7 小時以上也就沒那麼難以理解。但有鑑於正常成年人也有血糖波動大於 140 mg/dl 的經歷，因此專家們重新定義所謂『高血糖』如下：

使用一天多針治療者，因為每天至少有一次長效胰島素的保護，體內不會出現嚴重的胰島素匱乏的現象。出現高血糖後，通常多喝一些水，稍微動一動就能改善，或是依據已知的『胰島素敏感因子（ISF）』給予『矯正胰島素』。兩餐間的矯正胰島素需要考慮『有效胰島素(IOB）』減量給予，夜間的矯正胰島素因為無法隨時監督，通常也會減量給予（在夜間，如無特別的監控下，一般建議只給 50％ 的矯正量較合宜）。

使用幫浦治療者則有一個極大的困擾，因為所有的胰島素全來自幫浦內的速效胰島素(其療效在 4 小時左右就會消失)，但導致幫浦異常的因素還不少，一旦胰島素輸注失敗，血糖就會在 5～6 小時後明顯且持續升高，如未能即時排除故障，就可能演變成 DKA。兒童對缺乏胰島素較成人敏感，因 DKA 導致腦水腫的風險也高於成年人。這裡所謂的故障最常出現的是：皮下輸注軟管彎折、輸注套件脫落或移位（請參考『胰島素幫浦』-輸注套件更換的章節）。

處理的原則（看下圖的流程比較容易一些）：

說明如下：

1. 在正常的情況下（沒有發燒或生病的跡象），當血糖 ≧ 300 mg/dl 或是連續兩次血糖的紀錄均 ＞ 250 mg/dl。必須加測酮體（血液或尿液均可，前者較具即時性）。

2-1. 如無酮體，先檢查一下幫浦，看一看是否有應排除的故障，若無則給予應有的矯正胰島素。2 小時後再測一次血糖，如血糖能矯正，代表幫浦沒有問題能繼續使用；如血糖降不下來，不論輸注套件有無問題均應換新的套件(就算套件沒有問題，但這個輸注位置暫時已經無法使用)，在換新套件之前請先用筆針施打矯正胰島素（見註）。

2-2. 如有酮體(+)，則立即更換套件，一樣在換新套件之前請先用筆針施打矯正胰島素。

2-3. 如有酮體(++-+++)，一方面立即更換套件及用筆針給予矯正胰島素外，同時呼叫救護車，請求醫院的協助。

3. 更換套件之後給水，並在 2 小時後加測血糖及酮體 - 以每 2 小時復測一次的頻度（多測無益），以確定酮體已經消失、血糖已經能矯正為止。

註：酮體一旦出現，體內胰島素缺乏至少都在 5～6 小時以上，換了新套件後仍無法保證就能如期矯正，所以必須以筆針先矯正。初步胰島素的矯正量約是每公斤體重 0.1 U，然後經測試後再做調整。

專家把 2017 年視為治療 I-糖的轉折年（Diabetes Care, Dec. 2017 ）。主要是有了 CGM 從旁協助後，預測血糖的變化已經比較容易實現，隨著 CGM 的普及化，許多過去的『經驗法則』也漸漸地被改變。也由於擁有 CGM 這個工具，臨床血糖數據的標準化才可能成真，同時也加速了臨床的研究依據及臨床的治療指引。

把高、低血糖再分級的意義是在幫助血糖管理的決策：發生第一級血糖異常時，你必須再多加關注血糖的現狀，或採取合宜的改善行動；發生第二級血糖異常時，你必須立即給予補救的治療措施，多監測血糖直到趨勢穩定為止；應當竭盡所能地避免發生第三級的血糖異常。

有別於使用血糖機的『自我監測血糖（SMBG）』，在重新釐訂高、低血糖的『級別』後，一些新的 CGM 臨床運用也因應而生，新的度量指標如下：

1. 『適糖佔比或目標區內佔比（Time In Range；TIR）』，在單位時間內（日、週等），血糖值介於 70～180 mg/dl 所佔時間的百分比。TIR 一旦界定之後，高、低血糖佔比也就自然產生出來。

2. 『低糖佔比（Time Below Range；TBR）』，血糖低於 70 mg/dl 所佔時間的百分比。低血糖或擔心低血糖常是管理血糖的最大障礙，CGM 除了能彙整一整天出現低血糖的總時間外，同時也能提供「無症狀低血糖」或「無警覺性低血糖」的警示作用，讓你遠離低血糖的夢魘。

3. 『高糖佔比（Time Above Range；TAR）』，血糖高於 180 mg/dl 所佔時間的百分比。

4. 『血糖變異（Glycemic Variability；GV）』則是每天之間高、低血糖的波動程度及頻度。這個數值可用「平均血糖值（Average glucose；AG）」、「標準差（Standard deviation；SD）」或「變異係數（Coefficient of variation；CV）」來表示。其中 CV 是 GV 中最可靠的指標之一，但並未直接對應於平均血糖或 A1C，此 CV 值應 ＜ 36%，CV ≧ 36％ 代表血糖不穩定。

註一：正常（白）人連續⾎糖監測的參考指標：1）血糖介於 70～140 mg/dl 的中位時間 TIR 為 96％；2）血糖 ＞ 140 mg/dl 的中位時間為 2.1％（每天 30 分鐘）；3）血糖 ＜ 70 mg/dl 的中位時間為 1.1％（每天 15 分鐘；且大多介於 55～69 mg/dl 間）；4）平均血糖值 60 歲以下者為 98～99 mg/dl，60 歲以上者為 104 mg/dl；5）平均個體內的變異係數為 17±3％；6）血糖 ＞ 180 mg/dl 或 ＜ 54 mg/dl 在所有年齡層中均相對少見（J Clin Endocrinol Metab. 2019 Oct; 104(10)）。

註二：不同人種間，其指標是否有明顯差異仍未可知；且隨著科技的演進，CGM 迭代後所產生的指標也可能會有新的更替。

除了長期的治療指標 A1C 外，TIR、TAR、TBR 與 GV 是否也與長期的併發症有關正待更深入的研究，而這些正是 CGM 所擅長的科目。在 2019 年發表的共識裡，除了建議使用 CGM，並強調使用「動態血糖剖析圖（ ambulatory glucose profile；AGP）」的報告格式及使用 TIR 作為評估血糖管理的工具。

I-糖 TIR 的建議目標值：

隨著 CGM 的使用漸漸普及化後，2019 年在國際 TIR 工作小組的共識下，制定了有實證為依據的臨床目標值如下：

1. 每天 CGM 的血糖資料 ＞ 70％ 應介於 70～180 mg/dl（TIR ＞ 70％，對應於下表，這樣預估 A1C 值應該會達標 ＜ 7％）

2. 身體孱弱者：每天 CGM 的血糖資料 ＞ 50％ 應介於 70～180 mg/dl，且血糖 ＜ 70 mg/dl 應 ＜ 1％

3. 懷孕時：每天 CGM 的血糖資料 ＞ 70％ 應介於 63～140 mg/dl

上圖：CGM 度量的 TIR 與 A1C 的預估值有明顯的相關性，當 TBR 佔比越低時，TIR 佔比越高越好。

TIR 在 50％ 及 70％ 的 A1C 預估值約在 8％ 及 7％，TIR 每增加 10％，A1C 約降低 0.5％。針對兒童及青少年，則強調每增加 5％ 的 TIR 對於改善臨床治療都有顯著的益處（ADA 79th Scientific Sessions. 2019）。一天內血糖的細部目標值如下：

1. 血糖低於 70mg/dl：應 ＜ 4％（小於 1 小時）

2. 血糖低於 54mg/dl：應 ＜ 1％（小於 15 分鐘）

3. 血糖高於 180mg/dl：應 ＜ 25％（小於 6 小時）

4. 血糖高於 250mg/dl：應 ＜ 5％（小於 1 小時又 15 分鐘）

5. 血糖變異（Glycemic Variability；GV）：應 ≦ 36％

所有的 Lows 或是 Highs 總在意料之外的時間點上出現，該矯正多少才最適當也傷透腦筋，通常都得試了、測了才能安心渡過。如果你擁有 CGM，非但血糖的趨勢可以預見（可利用趨勢曲線、箭頭的方向及力度作為血糖變化的依據，你應該詳細閱讀說明書中有關箭頭所呈現的意義），也有警示可以提點，不必等 4～5 小時以上才知道輸注套件有問題，也不必擔心低血糖過度矯正，3000 煩惱絲『或可』迎刃而解。有些 CGM 還能提供遠端監視的功能，能讓不在身邊的照護者更容易注意到患者血糖的不正常變化，以確保其安全。